闵伟琪医生的科普号

1984年修订的AS纽约标准： 1.骶髂关节X线表现分级 通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级： 0级正常；I级可疑；Ⅱ级轻度骶髂关节炎，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；Ⅲ级明显异常，有中度骶髂关节炎，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或1项以上改变；Ⅳ级为严重异常，表现为完全性关节强直/关节融合强直。 2.分类标准 ①下腰背痛、晨僵持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限(腰椎额状面和矢状面活动受限)；③胸廓扩展范围/胸廓活动度小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。 3诊断：①肯定AS：具备④和①～③条中1项（及以上）临床标准者。②可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。 ESSG诊断标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下任何l项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱端病；⑦骶髂关节炎。符合者可列入此类进行诊断和治疗，并随访观察。2011年外周脊柱关节炎（SpA）分类标准 ASAS于2011年正式发布外周型脊柱关节炎(peripheral spondyloarthritis)分类标准 附原文: Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general.Ann Rheum Dis. 2011;70:25-31. （原文见附件）I.对于仅有外周表现的患者，应用外周型脊柱关节炎分类标准(包括无影像学表现和有影像学表现的两种临床亚型)： 关节炎，或附着点炎，或指/趾炎，1) 加上下列至少一项SpA特征：葡萄膜炎;银屑病;克罗恩病/溃疡性结肠炎;前驱感染;HLA-B27（+）;骶髂关节影像学改变 或2)加上下列至少两项(其他的)SpA特征：关节炎;附着点炎;指/趾炎;既往炎性背痛病史(不是现在！);脊柱关节炎家族史 该诊断标准的敏感性为75%，特异性为82.2%。II. ASAS推荐的中轴型SpA(AS)的分类标准(2009年)：起病年龄<45岁和腰背痛≥3个月的患者，加上符合下述中1种标准：①影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的spa特征；②hla-b27阳性加上≥2个下述的其他spa特征。SpA特征包括：①炎性背痛；②关节炎；③起止点炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指(趾)炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病，溃疡性结肠炎；⑧对非甾体抗炎药(NSAIDs)反应良好；⑨SpA家族史；①HLA-B27阳性；⑩CRP升高。关节炎加上≥1个下述的spa特征；②hla-b27阳性加上≥2个下述的其他spa特征。说明： 1).SpA分类标准的应用：原因不明的腰背痛3个月以上，发病年龄在45岁以下，无论是否存在外周表现，均使用中轴型脊柱关节炎的分类标准。对于仅有外周表现的，使用外周型脊柱关节炎分类标准； 2).炎性背痛是指：以下5条中至少有4条，①40岁以前发病；②隐匿起病；③活动后缓解；④休息后不减轻；⑤夜间痛(起床后好转)； 3).外周型标准中的炎性背痛仅限于过去曾出现，如果目前有炎性背痛则应使用中轴型SpA的分类标准； 4).前期感染指，在关节炎/附着点炎/指（趾）炎，发病前1个月内出现的，尿道炎/宫颈炎/腹泻； 5).脊柱关节炎家族史指：一级或二级亲属有①强直性脊柱炎②银屑病③急性葡萄膜炎④反应性关节炎⑤炎性肠病； 6). 骶髂关节炎的影像学改变指：①MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或②明确的骶髂关节炎影像学改变(根据1984年修订的纽约标准双侧2-4级，单侧3-4级改变)。 7).中轴型加上外周型SpA分类标准，构成通用的脊柱关节炎分类标准。

鉴于心血管病、糖尿病等慢性疾病的治疗经验，目标治疗（treating to target）和严密控制（tight control）的概念，已经逐渐向医学其他专科和其他疾病扩展。其中目标治疗是一种治疗理念，让临床的治疗有个明确方向和目标，即疾病一旦确诊，就应该朝着完全缓解的目标进行诱导治疗，即使无法达到完全缓解，也应该尽量控制在低度活动状态，才能够防止疾病对机体的危害，这就称为“目标治疗”。目标治疗需要通过“严密控制”的治疗过程才能实现。系统性红斑狼疮（SLE）属于慢性、不可治愈性疾病，具有循证医学意义的随访研究显示，首次治疗不能达到完全缓解和持续的疾病活动，是SLE预后不良的指征。因此，SLE也需要引入目标治疗的理念。 1．SLE如何实施目标治疗 在风湿免疫科，类风湿关节炎（RA）的目标治疗已经逐渐被专科医生认识和掌握，SLE的目标治疗理念尚未形成。SLE是一个高度异质性疾病，疾病的轻、重、急、缓，病人的体质状况及其对药物的敏感度和耐受性不同等等。因此，目标治疗需要个体化地制定一个诱导治疗的初始方案，并且在随访中根据病人的治疗反应，评估和调整治疗方案，确保疾病朝着缓解或低度活动的目标逐渐改善。 由于SLE疾病的异质性和病情的易变性远远超过RA，所以SLE的“严密控制”计划不能象RA的一样，机械性地规定每个月评估一次病情，3个月调整一次治疗方案。而是根据具体情况，确定评估病情和调整治疗的时间。例如：狼疮危象需要随时评估、随时调整；重症SLE住院病人也需要短时间内复查各项临床和实验室指标；出院初期和门诊初始治疗的病人，第一个月通常需要每1~2周复诊评估一次，以后每月复诊评估一次；病情控制在低活动度以后，每3个月复诊评估一次；病情缓解后如果没有症状，可以每3~6个月复诊评估一次。 2．以循证医学为基础确定和调整治疗方案 SLE的目标治疗，需要在循证医学的基础上，将最佳的临床研究证据、医生的临床经验与病人的现状及需求有机地结合起来。首先需要对个体病人进行疾病活动度、病情严重度和预后好坏进行临床评估。近十几年来许多具有循证医学意义的随访研究显示，SLE预后不良的指征包括：肺动脉高压、肺间质病变、消化道血管病变、中枢神经系统损害、狼疮肾炎等。在狼疮肾炎，病理改变直接影响预后，大量蛋白尿（>3.5g/24hr）持续3个月、持续高血压、起病时血肌酐增高等也是预后不良的临床指征。笔者的经验认为，非常低的补体C3（如：＜0.2umol/L）往往提示病情很不稳定，可以在没有其他预兆时突然转变为狼疮危象，临床需要警觉。 针对SLE治疗学的随机对照试验（RCT）只是有重要的参考价值，在临床治疗决策时不可盲目照搬。因为SLE的RCT主要集中在WHO-IV型的狼疮肾炎，其他类型的狼疮肾炎甚少RCT，更缺乏针对狼疮脑病、狼疮肺炎、临床皮肤损害、狼疮关节炎等的RCT。IV型狼疮肾炎不能代表整体SLE。另外，SLE的病情和预后与人种有关，有色人种的SLE比高加索人严重，所以西方的RCT也未必适合于中国的病人。 治疗SLE需要在对疾病进行评估的这基础上，个体化地制定一个诱导治疗的初始方案。在初始方案实施初期，必须密切注视治疗反应，包括疗效和耐受程度，以调整到最合适该患者的药物组合和剂量。例如，SLE合并中~重度肺动脉高压患者，除了对症使用肺动脉压的降压药和适当的抗凝治疗外，更重要的是强有力的诱导缓解治疗：标准大剂量激素（每日泼尼松1mg/kg体重）和环磷酰胺的强化治疗（静脉注射环磷酰胺200mg，隔日1次，或600mg，每周 1次）。而对于轻~中度的SLE（只有皮疹、关节炎和轻度低补体血症者），初始治疗可能只需要：甲氨蝶呤15mg/wk，泼尼松10mg/d，羟氯喹400mg/d。 在随访治疗中，根据病人的治疗反应，评估和调整治疗方案，确保疾病朝着缓解或低度活动的目标逐渐改善，药物治疗的强度也是随之病情的好转而逐渐降低。在疾病完全缓解之后，有部分患者可以逐渐撤停激素、甚至停药。但是停药不等于痊愈，即使停药后仍然需要每3~6个月复查一次。若出现“亚临床型的复发”可能需要用些温和的药物控制之。 3．诱导缓解的药物选择 激素是治疗SLE的基础药物，但激素的作用主要是抗炎，缓解急性期的炎症。因此激素的剂量要根据当时炎症反应的激烈程度而定。例如，对于SLE合并的出血性肺泡炎、横贯性脊髓炎、急性溶血性贫血、巨噬细胞活化综合征等，往往需要大剂量激素冲击疗法；急进性狼疮肾炎、癫痫大发作、肠系膜血管炎导致的急腹症等等，通常需要较大剂量激素；狼疮肾炎WHO-III型、IV型和V型者多数需要大剂量激素，每日泼尼松1mg/kg体重；狼疮肾炎轻度蛋白尿（定性+~++）、明显皮疹、浆膜炎等通常只需要中等剂量激素，每日泼尼松0.5mg/kg体重，但如果补体C3＜0.3umol/L，也建议使用大剂量激素；如果只有轻度皮疹或关节炎，则只需要小剂量激素，泼尼松10mg/d。这些只是举例参考，具体的激素用法需要根据病人的当时状况和医生的经验决定。 在SLE的治疗中，激素是抗炎药，免疫抑制剂是缓解病情药。因此SLE的诱导治疗不能过分依靠激素，而应该立足于免疫抑制剂。 静脉注射环磷酰胺（IV-CTX）是治疗重症红斑狼疮的最有效的药物，不同的剂量密度直接关系到治疗强度和近期副作用（骨髓抑制和感染风险）。因此，在诱导治疗期间IV-CTX通常的给药方法包括：200mg，隔日1次；400mg~600mg，每周1次；400mg~600mg，隔周1次（欧洲方案）；1000mg，每月1次（美国方案）等等。这些方案间的选择必须根据病情严重程度、体质耐受程度、感染风险度等因素，充分权衡利弊而确定。IV-CTX治疗导致的出血性膀胱炎和膀胱癌的副作用在西方国家很常见，而国内非常罕见。IV-CTX的远期副作用主要是与年龄和累积剂量相关的性腺毒性。 吗替麦考酚酯（MMF）治疗SLE的优点主要是没有性腺毒性，而疗效和感染的风险与IV-CTX的欧洲方案和美国方案相当。甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、来氟米特、雷公藤制剂主要用于轻中度的SLE，或者作为IV-CTX的后续治疗。环孢素A也是治疗SLE起效较快的免疫抑制剂，尤其在减轻狼疮肾炎蛋白尿方面较有优势，停药病情迅速反跳是环孢素A的主要缺点，所以通常需要与甲氨蝶呤或CTX联合使用。羟氯喹和沙利度胺对SLE的皮肤粘膜损害较有优势。羟氯喹对日光性皮疹疗效突出，副作用较少，适合于SLE各个阶段的长程治疗；沙利度胺对SLE的口腔溃疡有特效，对盘状红斑也比较有效。 4．目标治疗还要关注药物的安全性 在实施SLE目标治疗中，严密控制不只是关注疗效，还要关注药物的副作用。不但要关注诱导治疗初期的骨髓抑制和感染问题，更要关注药物的慢性和远期的副作用，因为后者常常被忽略而严重影响患者的生存质量。 由于过分依靠激素，SLE的骨质疏松、股骨头坏死、激素体型等比较常见，血管硬化等潜在的副作用也逐渐受到重视。实际上在SLE的治疗中，激素主要是发挥抗炎作用，诱导缓解要靠免疫抑制剂。这个概念需要贯彻在SLE的严密控制和调整药物过程中。 环磷酰胺的性腺毒性与累积剂量相关。SLE的IV-CTX诱导治疗阶段所需的环磷酰胺累积剂量通常已经接近性腺损害的负荷剂量。如果继续按照IV-CTX治疗狼疮肾炎的美国方案要求，疾病控制后，继续每3个月冲击治疗1次，连续2年，作为巩固治疗又增加了8.0g的环磷酰胺，对性腺无疑是雪上加霜。笔者近十余年来治疗重症SLE，一直是采用甲氨蝶呤作为IV-CTX之后的后续治疗，效果满意。近几年欧洲学者采用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤，作为IV-CTX之后的后续治疗，也获得较好的疗效。不过尚缺乏随机对照试验比较甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等的疗效。 综上所述，治疗SLE需要引入目标治疗的理念，朝着完全缓解的目标进行诱导治疗，并且需要严密控制，根据治疗反应和疾病的转归，调整治疗方案，使疾病达到和维持长期缓解。

糖皮质激素(以下简称激素)在我国应用广泛，但存在临床使用不合理现象。使用不当，既包括使用过度，即在不应该使用激素时使用;也包括使用不足，即在应该使用激素时未用，或者在应该使用大剂量激素时使用小剂量。无论是使用过度，还是使用不足，均会给患者的健康造成损害。 我国系统性红斑狼疮(SLE)的患病率较高，大样本的一次性调查(超过3万人)显示，我国SLE患病率为70/10万人，妇女中则高达113/10万人。 不同医生使用激素治疗SLE存在差异，因此亟需规范激素在SLE中的应用，根据不同病情，尽量制定简单、规范、合理的激素应用原则，使更多患者获益。 1.激素治疗SLE的基本原则 激素治疗SLE的基本原则包括： 对诱导缓解和长期维持治疗，起始剂量应该足量，之后缓慢减量，长期维持; 评估SLE的严重程度和活动性，拟定个体化治疗方案; 评估是否存在激素使用的相对禁忌证，对存在相对禁忌证的患者，根据病情需要严格评估使用激素的必要性; 对有肝功能损害的患者建议使用泼尼松龙或甲泼尼龙; 治疗期间观察疗效，评估脏器功能; 监测激素使用期间可能出现的并发症，及时调整治疗方案。 2. 激素的用法与剂量 激素的用法包括全身应用(静脉注射和口服)和局部应用(局部皮肤外敷、关节腔注射、眼内注射等)。根据病情需要，激素可选择晨起顿服、隔日给药或每日分次给药。激素可分为4个剂量范围： 小剂量：泼尼松≤7.5mg/d(甲泼尼龙≤6mg/d); 中剂量：泼尼松7.5-30mg/d(甲泼尼龙6-24mg/d); 大剂量：泼尼松30-100mg/d(甲泼尼龙>24-80mg/d); 冲击疗法：甲泼尼龙500-1000mg/d，静脉滴注，连用3 d。激素剂量越大，疗效越显着，同时副作用也越大。激素犹如一柄双刃剑，如何在追求疗效的同时，最大限度减少激素的副作用是临床医生最关注的问题之一。 3. 激素在SLE治疗中的应用 3.1 SLE病情严重程度及狼疮危象的定义 轻型SLE：指SLE诊断明确，重要靶器官(包括肾脏、血液系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、中枢神经系统)未受累。 中、重型SLE：指有重要脏器受累并影响其功能。 肾脏受累：肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、肾病综合征; 血液系统受累：溶血性贫血、粒细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜; 神经系统受累：抽搐、意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎或多神经炎、精神症状、脱髓鞘综合征; 消化系统受累：肠梗阻、肠系膜血管炎、急性胰腺炎; 呼吸系统受累：肺泡出血、肺动脉高压、肺炎、肺间质纤维化等; 心血管系统受累：心包填塞、心肌炎等; 其他：皮肤血管炎、严重皮肤损害、肌炎等。 狼疮危象的定义：危及生命的急重症SLE称为狼疮危象，主要临床表现包括： 急进性肾小球肾炎; 严重中枢神经系统损害; 严重溶血性贫血; 严重血小板减少性紫癜; 严重粒细胞缺乏症; 严重心脏损害; 严重狼疮性肺炎或肺泡出血; 严重狼疮性肝炎; 严重血管炎等。 3.2 轻型SLE的治疗 轻型SLE的治疗，激素并非首选治疗药物。 首先应用非甾体消炎药、抗疟药等，治疗无效后可考虑使用激素。 治疗皮肤黏膜病变可短期局部应用激素，但面部应尽量避免使用强效激素类外用药，即使使用也不应超过1周。 激素(泼尼松≤10mg/d，或甲泼尼龙≤8mg/d)有助于控制病情，通常副作用较小。 3.3 中度活动型SLE的治疗 中度活动型SLE的治疗一般分为2个阶段，即诱导缓解和维持治疗。建议激素联合免疫抑制剂治疗。 诱导缓解治疗：激素用量通常为泼尼松0.5-1 mg·kg-1·d-1(甲泼尼龙0.4-0.8 mg·kg-1·d-1)，晨起顿服，如需控制持续高热等急性症状时可分次服用。一般需同时加用免疫抑制剂。 维持治疗：诱导缓解治疗4-8周后，激素以每1-2周减原剂量的10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg·kg-1·d-1(甲泼尼龙0.4mg·kg-1·d-1)后，减药速度依病情适当减慢。 如病情允许，维持治疗剂量：泼尼松<10mg/d(甲泼尼龙<8mg/d)。 在减药过程中，如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。 3.4重型SLE的治疗 重型SLE治疗尤其强调个体化方案，并需要联用其他免疫抑制剂。 重型SLE治疗也分2个阶段，即诱导缓解和维持治疗。 诱导缓解：激素用量通常为泼尼松1 mg·kg-1·d-1的标准剂量(甲泼尼龙0.8mg·kg-1·d-1)，晨起顿服。Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ+Ⅲ型/Ⅴ+Ⅳ型狼疮性肾炎可考虑静脉滴注甲泼尼龙500-1000mg，连续3d冲击治疗。 维持治疗：病情稳定后2周或疗程8周内，激素以每1-2周减原剂量的10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg·kg-1·d-1后(甲泼尼龙0.4mg·kg-1·d-1)，减药速度依病情适当减慢。 在减药过程中，如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变，或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。 可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司等。环磷酰胺是治疗重症SLE的一线药物之一，尤其是重症狼疮性肾炎和血管炎患者。 在狼疮性肾炎的诱导缓解治疗巾最为经典的方案为美国风湿病学会(ACR)方案和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)方案。 ACR方案：静脉滴注环磷酰胺(500-1000mg/m2，每月1次，共6次，随后每3个月重复1次，共2年)联合甲泼尼龙冲击治疗(500-1000mg/d，连续3d)，之后序贯泼尼松治疗(0.5-1.0mg·kg-1·d-1，逐渐减量)。这一方案由美国国立卫生研究院(NIH)的方案演变而来。 EULAR方案：静脉滴注环磷酰胺(500mg，每2周1次，共6次)联合甲泼尼龙冲击治疗(0.5-0.75mg/d，连续3d)，继之泼尼松0.5mg·kg-1·d-1，4周后逐渐减量，4-6个月内减至泼尼松≤10mg/d维持。 3.5狼疮危象的治疗 对狼疮危象，通常需大剂量甲泼尼龙冲击治疗，以帮助患者度过危象。 大剂量甲泼尼龙冲击治疗是指甲泼尼龙500-1000mg，加入5%葡萄糖100-250ml，缓慢静脉滴注1-2h，每天1次，连续应用3d为1个疗程。如狼疮危象仍未得到控制，可根据病情在冲击治疗5-30d后再次冲击治疗。 冲击治疗后需口服泼尼松0.5-1mg·kg-1·d-1(甲泼尼龙0.4-0.8mg·kg-1·d-1)，疗程约4-8周。 病情控制后激素应逐渐减量，直至达到控制病情的最小剂量，以避免长期大量使用激素所产生的严重不良反应。 对重症神经精神狼疮，包括横贯性脊髓炎在内，在排除中枢感染的情况下，可鞘内注射地塞米松10mg/甲氨蝶呤10mg，每周1次，共3-5次。 甲泼尼龙冲击疗法只能解决急性期的症状，后续治疗必须继续应用激素，并与其他免疫抑制剂配合使用。在大剂量激素冲击治疗前、治疗期间、治疗后应密切观察激素的副作用，包括有无感染、消化道出血、糖尿病、股骨头坏死等并发症的发生。 3.6妊娠及哺乳期患者的治疗 SLE患者妊娠的禁忌证： 过去6个月内严重的SLE复发，如活动性狼疮性肾炎等; 虽接受治疗但有严重先兆子痫或HELLP综合征; 严重肺动脉高压(预计肺动脉收缩压>50mmHg或出现症状); 严重限制性肺疾病(用力肺活量<1l);< p=""> 慢性肾衰竭(血肌酐>247.8umol/L)。 妊娠前及妊娠期患者激素的应用; 妊娠前无重要脏器损害，病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂停药半年，激素仅用泼尼松≤10mg/d维持时不影响妊娠。 妊娠期间应慎用激素，应用最低有效剂量，最好泼尼松<20mg/d。 如出现病情活动时，重度危及生命则需立即终止妊娠。 如病情评估后仍可继续妊娠，则酌情加大激素剂量(泼尼松≤30mg/d)，建议使用泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，不推荐使用地塞米松和倍他米松。 妊娠3个月内使用激素可能增加胎儿唇腭裂风险，因此不推荐妊娠3个月内使用中高剂量激素。 长期使用激素进行治疗的患者在分娩时应使用应激剂量。 疾病复发时可考虑静脉滴注甲泼尼龙冲击治疗。 妊娠后期，为促进胎肺成熟，可选用地塞米松。 哺乳期，泼尼松20-30 mg/d时相对安全，建议服用激素后4h以上再哺乳。补充钙和维生素D至哺乳期结束。 胎儿狼疮综合征中先天性心脏传导阻滞的处理：胎儿狼疮综合征最常见的心脏表现为先天性心脏传导阻滞，其发病率和病死率较高。氟化激素(地塞米松和倍他米松)经胎盘给药能改善先天性心脏传导阻滞胎儿的生存率，但这些药物也带来更高的宫内生长迟缓和早产风险。 预防抗磷脂抗体引发的病态妊娠：约1/4-1/2的SLE患者体内存在抗磷脂抗体，暴露于抗磷脂抗体的SLE患者妊娠面临的主要问题是病态妊娠的风险增加。抗凝治疗是最主要的预防手段，激素与阿司匹林联用可降低病态妊娠风险，但要考虑母体并发症的发生。 3.7激素的不良反应 激素治疗SLE疗程长，应注意保护下丘脑-垂体-肾上腺轴，建议避免使用对下丘脑-垂体-肾上腺轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。 长期或大剂量或不规范使用激素，可诱发及加重感染，导致骨质疏松和股骨头无菌性坏死，消化道溃疡，神经精神失常，高血压，糖尿病，高脂血症，水钠潴留，低血钾，青光眼，库欣综合征等一系列不良反应，严重时甚至导致患者死亡。 激素应用的不良反应与其剂量和疗程相关，需要定期观察评估，保证疗效与安全性，提高SLE治疗存活率及预后。

痛风是因尿酸钠从超饱和的细胞外液沉积于关节、滑膜、其他组织或器官而引起的一组临床综合征。其包括关节炎、痛风石、尿酸性肾结石和少见的痛风性肾病。近年流行病学调查显示，痛风患病率与日俱增。不仅如此，痛风发病年龄已日趋年轻化，患者临床表现更为严重。昔日被称为富贵病或“王者之病”的痛风，现今已严重危害大众健康，应引起广泛重视和防范。笔者愿就临床几个基本概念做如下解释。1.何谓高尿酸血症？尿酸是人类嘌呤代谢的终末产物。高尿酸血症（HUA）是指血尿酸盐水平升高，超过血清单钠尿酸盐溶解极限（摄氏37度时溶解度为6.8 mg/dl）。多数流行病学调查研究显示，男性健康人群血尿酸值上限为7 mg/dl（417 μmol/L），女性为6 mg/dl（357 μmol/L）。若血尿酸水平>7 mg/dl ，痛风发生风险开始增加。2.高尿酸血症就是痛风吗？如果患者血尿酸水平>7 mg/dl，但无关节炎、痛风石或尿酸盐结石等表现，临床上称为无症状性HUA，其在成年男性中的发生率为5%~7%，我国已达16.8%~18.3%。然而，一旦无症状性HUA 者出现关节炎、痛风石或尿酸盐结石之任一表现时，则标志着无症状性HUA 的终止和痛风的开始。因此，无症状性HUA 被分类为痛风关节炎的第一期。多数HUA 者可终身无症状，但向痛风转变的风险随血尿酸水平升高而增加。有资料显示，痛风5年累计发生率在血尿酸水平<6 mg/dl者中为0.5%，在血尿酸水平7~7.9 mg/dl 之间者中为2.0%，而血尿酸水平>10 mg/dl者中则高达30.5%。无症状HUA 并非痛风，亦非血尿酸增高者均可转变为痛风。故至今，学者们不主张对无症状HUA 患者进行降尿酸治疗。3.哪些因素升高血尿酸水平？血尿酸增高可源于尿酸产生过多，如高嘌呤饮食、酗酒、尿酸排泄减少（如肾功能不全）或两者兼有。近几十年，导致HUA 的因素明显增多，如高血压、慢性肾病、肥胖、代谢综合征、不健康饮食及广泛使用利尿剂和小剂量阿司匹林。全面了解和减少上述不利因素有利于对痛风的预防和治疗。4.痛风关节炎有哪些独特临床表现？痛风关节炎（GA）是痛风首发表现，全过程分为4期：无症状性HUA，急性GA，间歇期痛风和慢性痛风石痛风。无症状HUA 前已述。急性GA 的独特表现为，急剧发病，多在清晨，90%的患者首发于单个足关节，拇趾居多。局部红、肿、热和剧痛，行动受限，高峰期1~3天。血尿酸水平多不高，1周左右可自行完全缓解，无后遗症，但有复发趋势。两次关节炎发作之间的无症状期称间歇期痛风。据统计62%~89%的患者间隔1~5年才有第2次发作。因此，在间歇期不主张进行药物干预。随着时间推移，尿酸盐结晶缓慢聚集，关节炎发作频繁，最终由急发、短暂而逝的、无破坏的单关节炎，演变为缠绵不断的、四肢多关节、对称性、破坏性关节炎。同时伴发高血尿酸及痛风结节，被称为慢性痛风石痛风。5.如何治疗急性痛风关节炎？急性GA 患者最迫切的要求是迅速解除关节疼痛和肿胀。首选药物是具有抗炎和止痛作用的非类固醇类抗炎药（如双氯芬酸、布洛芬、萘普生、依托考昔等）或秋水仙碱。对上述药物无效或不能耐受者可接受糖皮质激素局部或全身治疗。通常1周左右，患者症状缓解即可停止治疗。目前，临床上屡见不鲜的以无抗炎止痛作用的降尿酸药物（如别嘌醇）治疗急性GA， 这是一大误区，不仅无效，而且可使病情加重。6.痛风患者何时须开始降尿酸治疗？据记载，未治疗的患者从关节炎首次发作至出现第1个痛风石的间隔期平均为11.7年。首发症状后20年，70%的患者有痛风石，30%的患者有肾结石。总体而言，降尿酸治疗并非早期痛风之需。然而，在临床上必须依据患者不同病情而定，遵从个体化治疗原则。现多主张有以下情况之一者应开始降尿酸治疗：① 频发和（或）失能性急性关节炎；② 出现痛风石；③ 痛风性泌尿系结石；④ 血尿酸水平>12 mg/dl(714 μmol/L)，或24h尿尿酸>1100 mg（6.545 mmol）。7.如何选择降尿酸药物？降尿酸药物可分为促尿酸排泄药物（如丙磺舒、苯溴马龙）、抑制尿酸合成药物（如别嘌醇、非布索坦）及促尿酸分解药物（如拉不立酶、聚乙二醇尿酸酶）3大类。现亦证明，降脂药非诺贝特及降压药氨氯地平和氯沙坦兼有降尿酸作用。医师应依据患者病情、并发症及其他全身状况合理选择某类药物。8.降尿酸治疗应达到什么目标？降尿酸治疗目的是降低超高的血尿酸水平，从而预防新尿酸盐结晶形成，以及促进已有结晶离解。总之，血尿酸水平越低，痛风石沉积越少。为此，推荐降尿酸治疗的目标水平为4~6 mg/dl，该值远低于血尿酸饱和水平，应长期甚至终身维持。■ 小结痛风是可治可防之病，但不要误认为一次关节炎缓解就是痛风治愈，应警惕其复发趋势。须接受降尿酸治疗的患者，要防止药物剂量不足、目标不明、疗程不足及随访不严的状况。无论如何，长期坚持低嘌呤饮食，忌酒（尤其啤酒），改变不健康生活方式及提高治疗依从性，是治疗痛风的需要。

临床上，儿童风湿病患者出现生长迟缓不少见，如约41%的全身型幼年类风湿关节炎（斯蒂尔病）患者可出现生长迟缓，如不及时处理可致身材矮小，严重影响以后的生活质量。引起生长迟缓的原因主要与激素的使用及疾病本身的炎症有关。激素是治疗儿童风湿病的常用药物，它可促进蛋白降解、抑制蛋白合成及影响生长激素释放等，长期使用可增加患儿发生生长迟缓的风险。因此，在治疗过程中，应尽可能减少激素剂量，加用其他免疫抑制剂促进激素减量，也可采用隔日用激素等降低生长迟缓的风险。另外，已有多项研究表明，长期用生长激素治疗对出现生长迟缓的儿童风湿病患者有良好疗效，且轻~中度病情活动和用低剂量激素的患儿对生长激素的疗效明显好于病情明显活动者。对于生长激素受体缺乏的患者，还可选择使用胰岛素样生长因子-1治疗。疾病本身的炎症也是儿童风湿病患者生长发育迟缓的原因。如患儿体内炎性细胞因子包括TNF-α、IL-1β及IL-6等增高，均可抑制生长激素/胰岛素样生长因子-1轴或抑制骨生长面软骨细胞，从而影响患儿的生长。抗TNF-α拮抗剂如类克、益赛普、恩利和修美乐等在缓解炎症的同时，有助于恢复患儿的生长速度，同时因是激素的助减剂，也有利于患儿的生长。

两者都可表现为慢性腰痛，但是强直性脊柱炎表现为慢性炎性腰痛，以静息痛为主，活动后减轻，影像学改变以骶髂关节炎为主。而腰椎间盘突出症为机械性腰痛，活动后常加重，伴下肢沿坐骨神经放射痛，查体直腿抬高试验和加强试验阳性，腰椎影像学检查提示椎间盘突出该表。

目前采用较多的事修改的纽约标准：（1）临床标准：1）腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善。2）腰椎额状面和矢状面活动受限。3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。（2）放射标准 双侧骶髂关节炎达到或超过二级或单侧骶髂关节达三-四级。（3）诊断1）肯定的强直性脊柱炎符合放射学标准和1项以上临床标准。2）可能的强直性脊柱炎符合临床标准而无放射学标准者，或符合放射学标准而不具备任何临床标准。

除了日常康复护理外，强直性脊柱炎患者的功能锻炼也非常重要。（1）指导患者进行康复活动 最常出现的康复问题包括疼痛、晨僵、脊柱活动受限、脊柱畸形、曲度消失等。应使患者对这些问题有所了解，并使患者介绍引起上述问题的相关因素及其治疗、护理与预防措施。（2）颈椎活动 头颈部可做向前、后、左、右转动，以及头旋活动，以保持颈椎的正常活动度。（3）维持胸廓的运动度 可经常做深呼吸、扩胸运动；挺胸、双手向上做爬墙活动；面对墙站立，膝伸直双足与肩对墙角而站，双目平视，患者头部尽量向后向上，双手平肩支撑两面墙上，行深呼吸，坚持1分钟后放松，重复做5次。（4）保持脊柱的灵活性和正常的生理曲度 躯体常作伸腰、弯腰、头仰的运动，如床上伸展运动：仰卧位，双臂上伸过头，向手指脚趾方向伸展后放松，再伸展放松，反复数次。弓背运动：趴跪如猫状，低头，弓背直至完全拉伸在放松后塌背仰头抬臀，尽量拉伸，如此反复数次。转体活动：坐位上臂平举，双目双臂向右，向左转体，反复数次；或低头、仰头、颈向前屈，每个动作重复10次。（5）维持肢体的运动功能 如下蹲屈膝、屈髂、左右摆动双髂双腿、抬腿、慢跑、游泳等。其中，游泳为最好的锻炼方法，是一种很好的全身运动。（6）晨僵的锻炼 在晨僵时，应先在床上缓慢活动双髂双腿，转动颈部，双肩，在活动躯干，直至晨起。这些方法简便灵活，随时随地都可进行。

强直性脊柱炎是以脊柱关节慢性炎症为主的全身性疾病，常发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直，除脊柱外大多累及骶髂关节。因本病病因迄今未明，目前尚无根治方法以完全控制强直性脊柱炎的进展，故近年来更加强调综合治疗。在药物治疗的同时，患者的家庭应注重康复护理，主要从以下几个方面着手：（1）强直性脊柱炎为慢性进行性疾病，需要长期治疗，应教育患者尽量选择正规医院，并使患者认识到本病的特殊性及长期性，以调动患者治疗的积极性。（2）注意日常生活中的动作，对保持患者正常的骨骼形态非常重要。坐立时应挺胸抬头。睡眠应以硬板床为佳，保持仰卧位，甚至不用枕头，防止脊柱长期处于屈伸状态，以保持即使患者病情控制不佳而发生强直，也能保持最佳功能位置及外观美感。（3）患者应了解药物的作用和副作用。本病长期大量应用非甾体抗炎药，可发生多种副作用，如胃肠损害、轻度骨髓抑制。故应注意用药方法，调整饮食，依经济条件可换用新型NSAID，适当配合其他药物以减轻副作用。